除了日常牙科，洗牙、拔牙、根管這些之外，偶爾會讓人腎上腺噴發的，應該還是骨折這類的問題了。因為挑戰性高，看到康復的樣子，也會讓人覺得身為一個獸醫師真是太棒了。
基本資料
病患是約7歲，已結紮4.5公斤的公貴賓狗，我們先稱呼他為A男。A男2個月前曾在我們這邊做過口腔治療，同時拔掉37個牙根並縫合，口腔內剩下8顆牙齒。本以為未來的清潔還算輕鬆，沒想到意外就是發生在順遂的時候。
先來看看洗牙前後的樣子
兩個月後，他被家中另一隻狗咬傷，去急診時發現下顎骨頭有輕微裂痕，右眼眼內出血（狗全眼炎）等狀況。急診醫院先對症治療後觀察，但一個月後A男忽然出現急性疼痛而且不吃飯，檢查後發現下顎骨折，因此詢問我們有沒有辦法救救看。
計畫
所有的手術，最重要的是計畫跟準備。大多數謹慎的獸醫師，就算手術前大概知道狀況如何，通常也會準備2-3套劇本去因應手術中的變化。
在A男身上，我們手術前知道的就只有下顎骨斷掉，斷在309（因為拍攝的是全頭部X光，無法看出細節），剩下的牙齒不多，斷面類型不確定，骨折類型不確定，牙根有沒有斷掉不確定，骨折處穩不穩不確定。
在下顎骨折的修復重點之一，就是骨折類型與生物力學。大多斷面都會呈現左上到右下（以左下顎骨為例）。為什麼會這樣斷就是因為肌肉拉扯與受力方向的關係，也是最讓人頭痛的類型。
由上圖就可以知道，當骨折線是左上到右下的時候，受力方向恰好會把這個斷面拉開，所以骨折就是處在不穩定的狀況，需要更穩固的力道固定。相反地，如果骨折線反過來是右上到左下，那肌肉的拉力剛好就會把骨折處穩定下來。
有鑑於此，我們簡單擬定了幾個計畫：
- 309牙根有斷：309拔掉，口內夾板固定，環紮鋼線繞在下顎骨上包住夾板。
- 309牙根沒斷：以307跟309當支點，以鋼線的方式固定，但要看骨折線的位置，骨折線的兩端固定力道是否足夠。
- 309牙根沒斷但晃動嚴重：要看晃動是因為骨折還是牙周病所致，但可能要把309拔掉後，同上面第一個做法。
- 骨板：納入選擇但可行性低。因為A男只有4.5kg，下顎骨的厚度大約只有1.5cm。骨板太大，而且牙周病的牙齒周邊骨質通常像是泡到軟爛的木頭一樣很難打螺絲進去，崩牙機率高。
309有可能未來無法保留或需要做根管治療，因為骨折處剛好位在牙根處，有可能直接引起牙髓血流供應問題，導致壞死。也有可能斷掉後牙周病直接感染牙根。
檢查
做好計畫跟與飼主討論後，我們便安排了檢查與狗下顎骨折修復手術，下方就是X光和骨折側的外觀，裂縫處在309前牙根處，很不巧的是剛好他兩個月前拔了一堆牙，沒有太多牙齒可以當作支撐點去固定。在第二張圖可看到左下顎只剩下…3顆。
實際觸摸起來，的確骨折相當不穩定，搖搖晃晃。但309雖然有嚴重的齒分岔處暴露（F3），卻很爭氣的屹立不搖，307也還算可以接受。
牙齒本人算是下顎骨支稱的延伸，尤其是下排第一臼齒，也因此如果大量拔牙後，需要特別注意下顎骨的皮質骨支撐是否穩固，尤其是約克夏這類容易斷下巴的品種。這也是為什麼我們在上次洗牙時先保留了309，先努力嘗試刷牙與清潔，看能否讓這邊慢慢修復，後續考慮再做齒槽骨再生。
雖然有點事後諸葛，但如果當時我們義無反顧的拔掉307跟309，只留下了犬齒（304），那這次的下顎骨修復會更加困難。
治療
根據他實際的狀況，我們決定保留309。所以先進行全口洗牙，並且在309做牙根整平術後，先使用簡單環紮繞過307跟309，繞完後測試發現，力道不足以支撐骨折處，因此需要補強支撐。
因此在術中我們決定綜合上面方案1跟2的做法，在上一層口內夾板，並且在307前環扎一圈鋼線繞過下顎骨，提供多一個支點給夾板，主要是因為因為閉口的肌肉拉力大於開口的緣故。
術後照顧
其實還算簡單，軟食一直吃，直到拆除夾板與鋼線。吃完飯使用漱口水清潔口腔。拆除前，全程配戴嘴套限制嘴巴開合的大小，張口大小範圍大概是可以吃飯喝水即可，雖然飼主後來說他沒有一直戴著嘴套…
另一個最重要的照顧重點就是，確保不要再受傷。
術後追蹤
時光飛逝到12週後，再進行一次麻醉下檢查，如果癒合得不錯就拆掉，如果不好就看怎麼加強，或是看是否需要重新固定。
飼主回診時很開心的跟我們說：「他都很好欸！不過因為他很扭我就沒很仔細清潔口腔，嘴套有時候會拿掉。」
我是一身冷汗。
不開玩笑，直接來看一下究竟結果如何：
不得不說，癒合得很好，連牙周韌帶都長回來了，牙齒本人目前看起來也還好，除了鋼線繞過的地方有些齒吸收的跡象之外，其他還算可接受，神奇的是齒分岔處暴露靠近前側的地方，居然也有骨質新生出現。
因此我們就拆除了夾板跟鋼絲，開始逐步回到正常生活，慢慢開始恢復正常飲食。
詳細的X光變化，可以參考我們IG貼文：
結論
口內夾板搭配鋼線的做法，其實很像骨折外固定，原則上都是在盡可能減少軟組織破壞的情況下，提供最大的骨折穩定性。在A男身上（大家還記得我們叫他A男吧？），我們沒有太多牙齒可以拿來固定，骨折也是比較不穩定的類型，因此折衷兩種做法去固定。
很幸運的骨折最後成功修復並且復原，但接下來要面對的，是309的何去何從，是否後續會發展更多的齒吸收，或是這顆牙齒最終會壞死，也有可能嚴重牙周病後被拔除。
每次在這種病例上，我們只能用盡全力去修復，剩下來就交給病患本人。很多時候都會覺得，其實是病患厲害，我們只是在後面推了一把。但就是推了這一把，讓我們開心了許久。
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