延續先前尿檢提到的蛋白尿話題，狗貓慢性腎病的尿檢上最重要的兩件事就是：尿比重（USG）和尿蛋白（Urine protein）。
因此，這篇文章就來跟大家深入聊聊狗貓的蛋白尿。
延伸閱讀：
看狗貓蛋白尿可以知道什麼事情
要說看蛋白尿可以鑑往知來看透你的腎就有點太超過了，不過，稍微預測一下，量化風險，倒是沒有問題。
近期不少文獻都提到，蛋白尿不論在狗或貓，都是負面預後因子。換句話說，第一次診斷時驗到的蛋白尿越高，就越糟。
以慢性腎衰的狗來說，尿蛋白/尿肌酸酐（urine protein/urine creatinine, UPC）的比例>1的狗，未來有多出3倍的尿毒重症及死亡的風險。
在腎指數正常（Nonazotemia），但驗到有蛋白尿的貓咪們，1年後出現腎指數過高（氮血症）的比例更高。
在貓，蛋白尿（UPC）、血中肌酸酐濃度（Cre）還有年紀，都和存活率有關。
另外，關於狗貓慢性腎病的檢驗（血檢、尿檢）我們都有寫過相關文章，歡迎參考：
這麼神奇的指標，讓我們不禁在想，既然尿蛋白高會直接跟活多久有關，那蛋白尿本身是傷害的原因還是結果？如果控制好蛋白尿，會活更久嗎？
回答這些問題前，先來看看一些基本的。
蛋白尿是怎麼產生的
我們可以把腎臟想像成濾水器，把水加進去過濾出淨水的流程，就像是把血中的髒東西濾掉一樣。而這個濾芯就是腎絲球體，他就像是張神奇的過濾膜，可以把蛋白質留在體內。
因為生理機制的關係，狗貓正常就會有少量的蛋白尿。但是身體會盡可能再把這些蛋白質吸收回來。所以當出現以下幾個情況時，就會變嚴重：
- 身體產生的蛋白質太多，比如溶血（腎前性）
- 腎臟壞去：過濾膜或重吸收出問題（腎因性）
- 膀胱發炎或生殖道出問題（腎後性）
低分子蛋白如insulin因為太小，所以可以自由通過，但像Albumin這類較大的分子就不行。一般大於60,000-70,000 Da的分子就過去不，Albumin的大小約69,000，所以，正常的絲球體本身就會漏掉一些Albumin，然後在腎小管再被重吸收（< 1 mg/dL）。
想像腎臟是間垃圾回收公司，負責垃圾分類的team有10個人，重複檢查有沒有回收不確實的team有10個人。某天垃圾分類的team有5個人離職，缺工，剩下來5個人就要做2x的工作量（腎臟就是這麼血汗）。
可是，工作量真的太大了，最後沒辦法好好分類，導致重複檢查的team開始要大量撿回東西，結果8個人過勞死，整個team剩2個人，公司倒掉遲早的事。
以上就是腎臟垃圾回收公司的概況。
如何檢驗狗貓有沒有蛋白尿
有三招：尿液試紙（Dip-stick）、磺基水揚酸試驗（SSA）以及尿蛋白/尿肌酸酐比例（UPC）。
試紙的優點是便宜快速，缺點就是特異性低。試紙可以測量到Albumin和Globulin，但像微量白蛋白尿（Microalbuminuira, MA）、Bence Jones 蛋白尿、很稀釋的尿或酸性尿就會驗不出來。
在一項研究中，尿液試紙在狗貓的敏感性分別為81%和90%，但特異性只有48%和11%。SSA的敏感性73%和58%，特異性64%和25%。
基本上在狗，如果尿液不是超級濃縮，且沒有血尿膿尿相關問題，在試紙驗到trace或1+就要考慮用SSA或UPC再確認。在貓，建議驗到trace就需要UPC確認。
簡而言之，一言不合就加驗UPC。
如何判讀狗貓蛋白尿
基本上，會從以下三個面向著手：
- 持續性：用3次以上的檢測結果，每次檢測間隔2週左右的時間來確定是否真的有蛋白尿
- 位置：腎前 v.s. 腎因 v.s. 腎後
- 嚴重程度：通常是驗UPC來定量
| 狗 | 貓 | |
| 無蛋白尿 | < 0.2 | < 0.2 |
| 灰色地帶 | 0.2 – 0.5 | 0.2 – 0.4 |
| 有蛋白尿 | > 0.5 | > 0.4 |
腎臟之外（腎前腎後）的蛋白尿
剛提到狗貓蛋白尿的位置，其實是個很重要的判讀點。因為腎因性蛋白尿的情況，才是大多數時候，我們在討論跟狗貓慢性腎病預後的前提。
那麼除了腎因性之外還有什麼可能原因嗎？
有，比如生理性蛋白尿（激烈運動、癲癇、發燒、壓力），病理性蛋白尿（腫瘤、前列腺炎、下泌尿道發炎出血）。除此之外，高血壓也和蛋白尿有所關聯。
因此我們在確認狗貓蛋白尿的同時，也都會去看是否是以上原因造成的。腎前跟腎後的蛋白尿得先解決原本的問題，不是直接一個萬能膠帶止漏而已。
狗貓蛋白尿的治療
回到前面的比喻，腎臟是間垃圾回收公司，要避免這家公司提早倒閉，我們可以藉由減少垃圾的生產，或減少員工壓力（？！）來幫助這家公司好好運作。這就是控制蛋白尿的方式。
好了，廢話講完了講正事。
蛋白尿會出現，大多是腎絲球體或腎小管出問題，要麻就是過濾膜有問題，要麻就是重吸收出狀況。但是我們沒辦法用魔法卡叫壞去的腎臟死者甦醒，再次吸收蛋白質回來，只能讓他漏少一點出去。
因此，做法就是腎絲球體的壓力小一點，被擠出去的蛋白質就比較少。目前狗貓常規使用的藥物ACEi和ARB都是作用在RAAS系統，減少尿蛋白的產生與傷害。如果有高血壓，也要同時控制高血壓。
除了藥物之外，使用腎臟處方飼料或額外補充n-3多元不飽和脂肪酸（EPA, DHA）也會有幫助。
常用的藥物起始如下： Benazepril or Enalapril 0.25-0.5 mg/kg PO q24h, Telmistartan 0.5-1 mg/kg PO q24h, 視情況調整與增加頻率
另外，也一併提供IRIS上的建議治療方式：
- 先看有沒有其他造成的問題或相關疾病，治療他
- 考慮腎臟採樣（腎腫大、年輕的病患、UPC > 2.0但stage 1-2、慢性腎病持續惡化中的蛋白尿、急性腎損傷時作為預後評估因子）
- 給藥（狗ARB, 貓ACEi or ARB）＋吃腎處方
- 調劑量
- 狗，若Alb < 2.0 g/dL，考慮給抗血栓藥
- 追蹤
狗貓蛋白尿的追蹤
用藥著重安全，除了藥到病除外，也要避免藥到命除。
因此，開始治療後的1-2週內要驗肌酸酐（Cre）及鉀離子（K），同時也要監測血壓，來看吃藥後的安全性如何。記得，每次抽血都要禁食。
K < 6 mEq/L, sBP > 120 mmHg, Cre的上升幅度不超過30%（stage 1-2）或10%（stage 3）
接著2-4週後再驗一次Cre, K以及量血壓，這次同時要驗UPC來看效果如何。若UPC <1或比上次下降50%就是可以接受的效果。
之後會拉長到4-6週，再拉長到每3-4個月看一次。
結論
在狗貓慢性腎病的控制中，除了改善氮血症之外，蛋白尿及高血壓更是其中兩大關鍵。而蛋白尿不僅和狗貓腎病的預後有關，本身也會引起後續腎臟間質的發炎，讓原本嚴苛的勞動環境更加嚴苛。
通常在連續3次以上，每次間隔2週以上的UPC都驗到>0.4的時候，就建議開始治療蛋白尿，並按時追蹤。
那麼，蛋白尿本身是傷害的原因還是結果呢？如果控制好蛋白尿，會活更久嗎？
目前的文獻告訴我們，在貓，好好控制住蛋白尿似乎對存活時間沒有太大的影響。但是！蛋白尿本身可以是傷害的原因，也可以是結果，因此控制尿蛋白在狗貓仍有其必要性。
任何蛋白尿都不該輕易忽視，但也不該直接就認為是腎臟壞去，應跟你的獸醫師好好討論所有可能，才能找出一個適合的治療方式。
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