案例分享｜狗狗下巴斷掉怎麼辦？外傷與牙周病造成的下顎骨折，修補手術與復原過程

狗下巴斷掉，第一步是麻醉下拍牙科 X 光。要看清楚 3 件事：斷在哪一段、骨折線往哪個方向走、牙根有沒有跟著受傷。

接下來才選固定方式。看骨折穩不穩、斷口兩邊還剩幾顆牙可以當支點，再決定要用齒間鋼線、口內夾板、環紮鋼線、骨板還是嘴套。

真正的分水嶺不在斷掉那一天。斷的時候嘴裡還剩幾顆牙能當支點，這件事更要緊。

小型犬如果本來就有嚴重牙周病，下顎第一大臼齒附近的骨頭會被吃得很薄。被咬一口、跟同伴玩一下，甚至拔牙的過程，都可能讓他斷掉。

A男是一隻 7 歲、4.5 公斤的公貴賓。

他被家裡另一隻狗咬了一口。當天急診只看到下顎骨有一條輕微的裂痕，先對症處理後回家觀察。一個月後，他忽然痛到不吃飯，再拍片，下顎骨已經斷了。

下面是 A男從斷掉到拆掉固定的完整紀錄。

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牙周病會讓小型狗狗下巴斷掉嗎

會。而且這是小型犬下顎骨折最常見的背景。

狗貓牙周病講的是牙齒周圍的支撐組織被破壞，牙周韌帶和齒槽骨一路流失。骨頭流失到一定程度，下顎骨剩下的厚度就不夠了。骨頭自己先變脆，再被一點外力壓斷，這個叫病理性骨折。

風險最高的位置幾乎都是同一個地方：下顎第一大臼齒（309、409）前側那支牙根的下方。小型犬和迷你犬的牙根相對大、下巴相對薄，教科書點名的最常見的兩種是：約克夏和吉娃娃。拿同樣的位置跟拉布拉多比，差的就是 1 mm 左右的骨頭厚度。

也不只有老狗會這樣。教科書上 3 歲以內的狗也記載過，這不是老狗專屬的問題。

真正讓骨頭斷掉的力量常常小到你不會記得。

咀嚼、跟其他狗打鬧被咬、拔牙的過程都算。甚至還沒開始拔牙，光是張嘴檢查、插管、放開口器的時候，就可能在嚴重牙周病的下顎骨上聽到那一聲「喀噠！」

我們常看到的版本是這樣：飼主只注意到他突然不吃，或是只肯舔軟的、咬一下就放開、嚼東西的時候躲開某一邊。外傷可以輕到根本沒人注意到，所以不要因為「他沒受過傷」就把骨折排除掉。

那拔牙會不會讓下巴斷掉

這是門診最常被問的一題。有風險，但風險可以降低。

醫源性骨折最常發生在下顎犬齒和小型犬的第一大臼齒。最典型的情況是多根牙沒有先分根就整顆硬拔。

所以術前先拍 X 光看骨頭還剩多少，拔的時候先分根、再一根一根取出。這 2 件事就能把風險壓下來。嚴重牙周病的狗，我們在術前一定會先把這個風險講清楚，這是拔牙前該知道的風險裡最硬的一條。

已經骨折了，那顆牙要拔還是要留

通則是骨折的時候要把嚴重牙周病的牙、或是已經沒有支撐性的牙拔掉。感染的牙根留在骨折線上不處理，骨頭很難癒合，會一直卡在不癒合的狀態。

要拔的是已經感染、牙周破壞到中重度的那一顆。牙周還健康的牙可以留著當固定的錨點，幫忙把兩段骨頭對回去。

這個案例裡我們留下了 309。他當時的齒分岔暴露已經到 F3，照通則是該拔的那一類；但他還有支撐力，而且他本身就構成骨骼結構的支撐，所以留。這是個案判斷，我們在手術計畫裡就已經寫好他之後可能要做根管治療或是補拔。細節在後面的檢查那一段。

在家分不出自己的狗屬於哪一邊，很正常。這個判斷本來就不在家裡做，要靠麻醉下的全口 X 光看骨頭還剩多少。

預防只有 2 件事

每天刷牙，以及定期在麻醉下做全口牙科 X 光，看骨頭剩多少。

骨頭還剩多少，清醒的時候摸不出來也看不出來，只有 X 光講得準。知道剩多少再決定那顆牙要拔還是要留，比等到斷了再修容易太多。

案例：7 歲貴賓被咬傷後的下顎骨折

除了日常牙科，洗牙、拔牙、根管這些之外，偶爾會讓人腎上腺噴發的，應該還是骨折這類的問題了。因為挑戰性高，看到康復的樣子，也會讓人覺得身為一個獸醫師真是太棒了。

病患是約 7 歲、已結紮、4.5 公斤的公貴賓狗，我們先稱呼他為 A男。A男 2 個月前曾在我們這邊做過口腔治療，同時拔掉 37 個牙根並縫合，口腔內剩下 8 顆牙齒。本以為未來的清潔還算輕鬆，沒想到意外就是發生在順遂的時候。

先來看看洗牙前後的樣子。

兩個月後，他被家中另一隻狗咬傷，去急診時發現下顎骨頭有輕微裂痕、右眼眼內出血等狀況。急診醫院先對症治療後觀察，但一個月後 A男忽然出現急性疼痛而且不吃飯，檢查後發現下顎骨折，因此詢問我們有沒有辦法救救看。（下顎變形的說明請看這篇）

案例時間軸

時間	發生什麼
第 0 天	麻醉下全口檢查與治療（COHAT），拔除 37 個牙根，剩 8 顆牙，保留 309
約 2 個月後	被家中另一隻狗咬傷。急診發現下顎骨有輕微裂痕、右眼眼內出血，先對症治療後觀察
再約 1 個月	忽然劇痛、不吃飯，檢查確認下顎骨折（位置在 309 前側牙根處），轉來評估
手術日	全口洗牙、309 牙根整平，齒間鋼線加 307 前環紮鋼線，再上一層口內夾板
術後約 13 週	麻醉下檢查：骨折癒合、牙周韌帶長回來，拆除夾板與鋼線，逐步恢復正常飲食

手術前的計畫：骨折線方向決定固定方式

所有的手術，最重要的是計畫跟準備。大多數謹慎的獸醫師，就算手術前大概知道狀況如何，通常也會準備 2 到 3 套劇本去因應手術中的變化。

在 A男身上，我們手術前知道的就只有下顎骨斷掉，斷在 309。轉來的時候拍的是全頭部 X 光，看不出細節，所以斷面類型不確定，骨折類型不確定，牙根有沒有斷裂不確定，骨折處穩不穩也不確定。剩下的牙齒又不多。

順便提一下：單純斷在有牙齒的那一段下顎骨，牙科 X 光就夠用了。真正複雜的顎面外傷，教科書的首選影像是電腦斷層，所以有些醫院會建議你先去做 CT，那個建議是有依據的。

為什麼有些下巴斷掉特別難固定

下顎骨折要修得起來，很大一部分要看骨折類型和肌肉怎麼拉。我碰到的斷面，大多是從左上走到右下（以左下顎骨為例）。會這樣斷，是肌肉拉扯和受力方向的關係，這也是最讓人頭痛的一型。

看上面那張圖。骨折線從左上走到右下的時候，受力方向剛好把這個斷面拉開，骨折本身就不穩，要給更強的固定力道。反過來，如果骨折線是右上到左下，肌肉的拉力剛好會把骨折處壓緊、穩定下來。

教科書把這兩種分開命名。骨折線走向尾腹向、閉口肌一收縮就把斷端拉開的，叫不利型；走向吻腹向、閉口肌一收縮反而把斷端壓緊的，叫有利型。A男是前者。

手術前先準備好幾套做法

所以我們先擬了幾套做法：

• 309 牙根有斷裂：309 拔掉，口內夾板固定，環紮鋼線繞在下顎骨上包住夾板。
• 309 牙根沒斷裂：拿 307 跟 309 當支點，用鋼線固定。但還要看骨折線落在哪裡，兩端的固定力道夠不夠。
• 309 牙根沒斷裂但晃動嚴重：先看晃動是骨折造成還是牙周病造成，可能要把 309 拔掉，接著同上面第一套。
• 骨板：有列進去，但可行性低。A男只有 4.5 公斤，下顎骨的厚度大約只有 1.5 cm。骨板太大，而且牙周病的牙齒周邊骨質通常像是泡到軟爛的木頭一樣很難打螺絲進去，崩牙機率高。

309 以後有可能保不住，或是要做根管治療。骨折處剛好在牙根旁邊，牙髓的血流供應可能直接被斷掉，牙髓就壞死了。也有可能斷掉後牙周病直接感染牙根。

檢查：X 光與口內看到什麼

計畫擬好、也跟飼主討論過之後，我們就安排了檢查和狗下顎骨折的修復手術。下方就是 X 光和骨折側的外觀，裂縫處在 309 前牙根處。很不巧的是剛好他兩個月前拔了一堆牙，沒有太多牙齒可以當作支撐點去固定。在第二張圖可看到左下顎只剩下⋯3 顆。

手摸起來，骨折確實很不穩，搖搖晃晃。但 309 雖然有嚴重的齒分岔暴露（F3），卻很爭氣的屹立不搖，307 也還算可以接受。

牙齒本人算是下顎骨支撐的延伸，尤其是下排第一大臼齒。前面那條因果就是這樣接起來的：骨頭被牙周病吃掉，牙齒又拔掉，剩下的皮質骨撐不撐得住，就變成下次會不會斷的關鍵。

這也是為什麼我們在上次洗牙時先保留了 309，想先靠刷牙和清潔撐一段，看這邊有沒有機會慢慢修回來，後面再考慮做齒槽骨再生。

如果上一次洗牙我們就義無反顧地把 307 跟 309 一起拔掉，只留下犬齒（304），這次的下顎骨修復會困難很多。

治療：鋼線加口內夾板怎麼固定

看完他實際的狀況，我們決定保留 309。先做全口洗牙，309 做完牙根整平術，再用鋼線繞過 307 跟 309。繞完測試發現力道不夠撐住骨折處，要再補強。

所以術中我們把上面的方案 1 跟 2 合起來用，再上一層口內夾板，並且在 307 前面環紮一圈鋼線繞過下顎骨，多給夾板一個支點。會這樣做，是因為閉口的肌肉拉力比開口大。

骨板為什麼在他身上行不通，配下面的表格看會更清楚。

下巴骨折有哪些固定方式

我在決定用哪一種的時候，主要看 3 件事：骨折穩不穩、骨折兩邊還剩幾顆靠得住的牙、骨頭本身的品質。

方式	適合什麼骨折	好處	限制	這個案例
嘴套（限制張口）	穩定的有利型骨折。教科書上主要用在幼犬	不用開刀，也不會傷到下顎骨裡還沒長出來的牙胚	不穩定的骨折撐不住；張口要留到他能舔食和喝水，貓與 5 公斤以下的小型犬大約留 8 到 15 mm，超過 5 公斤要留 20 到 25 mm；綁太緊會磨破皮膚、影響咬合	當術後輔助
齒間鋼線＋口內夾板	骨折兩側還有可靠的牙齒可以當錨點	不用在骨頭上鑽孔。小型犬臼齒的根尖本來就很靠近、甚至跨過下頜管，能少鑽一個洞，就少一次傷到神經血管的機會	牙齒太少就沒地方固定；夾板會積牙菌斑，要每天清；拆除要再麻醉一次	主要做法
環紮鋼線（繞過下顎骨）	教科書上的主戰場是下顎骨聯合分離，也就是下巴正中間裂開，或是矢狀骨折	多給夾板一個錨定點，把骨頭一起綁住	不是給這種斜向不利型骨折單獨用的，教科書的適應症是聯合分離	在 307 前面加一圈
骨內鋼線	骨折線長，而且要搭配其他技術	直接把兩段骨頭拉緊	要在骨頭上鑽孔	未使用
骨板螺絲	粉碎性骨折、骨頭缺了一塊、或是斷在沒有牙齒的骨段	穩定度最高	小型犬和貓有專用的小型鈦板，門檻在骨科技術；下顎骨薄，小型犬臼齒的根尖又常常壓在下頜管上，往骨頭裡鑽的空間很有限	評估後排除（4.5 公斤、下顎骨厚度約 1.5 cm）
外固定架	粉碎性骨折、開放性骨折	不用動到口內	外架在體外，照顧上比口內的做法麻煩	未使用
部分下顎切除	沒辦法修復的骨折、腫瘤造成的骨折	狗單側切除後功能多半恢復得不錯	外觀會變，下顎也會漂移	未使用

嘴套那一列的成績其實不差，但那是幼犬的數字。有一篇收了 29 隻未成熟犬、54 處下顎骨折的病例系列，這些病患本來就都是走非侵入或微侵入路線的。其中 72.4% 用到嘴套限制張口，有些還同時做了清創、縫合，或是拔掉骨折線上的牙。29 隻全部達到臨床癒合，平均 21 天左右（標準差 9 天）。

幼犬的骨頭長得快，而且他的下顎骨裡塞滿牙胚，鑽孔打螺絲反而容易毀掉還沒長出來的牙。成犬不能照抄這個成績。

回到 A男這種骨頭。小型犬加上牙周病，骨頭又薄又軟，能不鑽孔就不鑽孔。教科書在講病理性下顎骨折的時候，直接把骨板列為「盡量避開」的選項，因為侵入性太高；嚴重骨缺損的案例，口內夾板加齒間鋼線反而更可靠。

至於牙周病吃過的骨頭打不打得住螺絲，我的經驗是像泡到軟爛的木頭，鎖進去的那一下就知道了。不過這純屬經驗判斷。

術後照顧：軟食、嘴套與漱口水

照顧的項目不多，但有幾件事必須要多注意。

軟食一直吃，直到拆除夾板與鋼線。只要固定裝置還在嘴裡，就全程軟食，骨頭、硬玩具、撿東西這些全部停掉。

吃完飯用漱口水清潔口腔。我們用的是 0.12% 的 chlorhexidine，術後 24 小時之後才開始，擦或噴在牙面和夾板上就好，不要直接對著傷口沖。濃度太高或直沖傷口，反而會拖慢癒合。

拆掉固定裝置之前，嘴套要全程戴著，限制嘴巴能張開多大。留的空間以他能吃飯喝水為準：貓和 5 公斤以下的小型犬大約留 8 到 15 mm，超過 5 公斤要留到 20 到 25 mm。嘴套也不能綁太緊，綁太緊會磨破皮膚、讓腫脹更明顯，也可能把咬合帶歪。雖然飼主後來說他沒有一直戴著嘴套⋯

真的完全吃不下的病患才需要放餵食管。貓比狗更常用到，因為貓一不吃，很快就會出現肝臟的問題。A男沒有用到。

還有一件最重要的：不要再受傷。

這份照顧看起來很硬，可以先排個優先序。軟食和不要再受傷這 2 項沒有打折空間。口腔清潔和嘴套的配戴時間，做不滿也還是有幫助，A男就是這樣過的。所以做不到滿分，不代表要整組放棄。

約 13 週後追蹤：拆除夾板與 X 光結果

時間過到約 13 週，我們再做一次麻醉下檢查。癒合得不錯就拆掉；不好就看要怎麼加強，或者乾脆重新固定。

決定什麼時候拆的是 X 光結果，不是固定多久的間隔。骨折不穩、骨頭又被牙周病吃過的病患，就會等得比較久。

飼主回診時很開心的跟我們說：「他都很好欸！不過因為他很扭我就沒很仔細清潔口腔，嘴套有時候會拿掉。」

我是一身冷汗。

不開玩笑，直接來看一下究竟結果如何。

不得不說，癒合得很好，連牙周韌帶都長回來了。牙齒本人目前看起來也還好，除了鋼線繞過的地方有些齒吸收的跡象之外，其他還算可接受。神奇的是齒分岔暴露靠近前側的地方，居然也有骨質新生出現。

所以我們拆掉了夾板跟鋼線，讓他慢慢回到正常生活和正常飲食。

把手術當天和拆除當天的 X 光放在一起看，變化最清楚。這組影像我們當時也放在 Instagram 上。

這個案例教我們的事

口內夾板配鋼線這個做法，其實很像骨科的外固定：盡量少破壞軟組織，又要把骨折撐到最穩。在 A男身上（大家還記得我們叫他 A男吧？），我們沒有太多牙齒可以拿來固定，骨折也是比較不穩定的類型，所以折衷兩種做法去固定。

骨折最後修好也復原了，很幸運。接下來要面對的是 309 要怎麼辦：會不會再長出更多齒吸收、牙髓會不會壞死，或者牙周病繼續惡化、最後還是得拔。

如果你家也是小型犬，有 3 件事可以現在就做。

第一，下排的大臼齒如果已經有牙周病，先拍一張牙科 X 光，知道骨頭還剩多少，再決定那顆牙要拔還是要留。

第二，不管最後是拔還是留，要請醫師把骨折的風險講清楚，兩個選項的風險都要講。可以直接問這一句：這顆拔掉之後，萬一以後斷了，還有牙齒能當支點嗎。

第三，已經出事的，進診間之前先把時間整理好，受傷是哪一天、從哪一天開始不吃。A男這個案子最關鍵的判讀，就是這中間差的一個月。

每次在這種病例上，我們只能用盡全力去修復，剩下來就交給病患本人。很多時候都會覺得，其實是病患厲害，我們只是在後面推了一把。但就是推了這一把，讓我們開心了許久。

這個治療在默墨怎麼做

下巴斷掉這件事，不麻醉就看不清楚。所以我們每一次口腔手術都包含全口牙科 X 光和逐顆牙周探測，麻醉、探測、X 光三件合在一起才算完整診斷。

麻醉全程由專責的麻醉獸醫師監測，連續心電圖、血壓、血氧、呼氣末二氧化碳和體溫都要看。血壓至少每 5 分鐘量一次，體溫至少每 15 分鐘，掉到 37.8 度以下就開始主動加溫。

骨折固定由楊卓叡獸醫師主刀。術前我們會把幾套可能的做法先跟你講清楚，包括哪一顆牙可能要拔、拔了會不會影響固定、哪一種固定方式在他身上行不行得通。回院手術的那天，一定是完整屬於他的治療時間，不會有其他病患干擾。

回診的節點大致是這樣：

• 手術當天：拔管前先拍一張 X 光確認夾板位置與骨折復位，術後 24 小時內注意口腔有沒有出血。
• 術後 2 到 3 週：回診看傷口、進食狀況與癒合。
• 固定期間：每天的口腔清潔要做，夾板表面與牙面都要清，這段時間我們會持續追蹤。
• 拆除：依 X 光結果決定，不是固定多久的間隔。A男是約 13 週。
• 拆除之後：6 個月與 12 個月各追蹤一次，看咬合和 X 光。

怕出門的狗貓可以先請我們到府評估，看口內狀況、討論做法，需要麻醉的處置再回院進行。更多牙科處置可以看默墨犬貓牙科服務。

費用怎麼算

費用主要看固定的難度和麻醉的次數：骨折的位置和穩不穩、斷口兩邊還剩幾顆牙能當支點、要不要同時拔牙或做根管、用哪一種固定方式。固定算一次麻醉，拆除至少還要再一次。

範圍要拍完 X 光才知道，所以我們會在檢查之後、開始治療之前，把項目和費用跟你確認一次。到府評估的費用算法寫在到府看診費用這一頁。

常見問題

延伸閱讀

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• 麻醉下全口檢查與治療（COHAT）：A男第一次來做的就是這個
• 默墨的麻醉說明：老狗要不要麻醉、麻醉怎麼監測

參考：Niemiec BA,《Veterinary Periodontology》Ch.6；Reiter AM & Gracis M,《BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery》4th ed., Ch.9。